боль в свинктере

По нейропатологической природе и характеру проведения:

Таблица. Клиническая классификация абдоминальной боли

Классификация абдоминальной боли продиктована практическими подходами к пациенту (см. таблицу). Прежде всего, боли в животе разделяют на висцеральные, париетальные (синонимы соматические, перитонеальные, соматопариетальные) и отраженные (референтные). Разобраться в нейропатологической сущности боли у каждого пациента очень важно. Это помогает объяснить особенности ее проведения, локализации, характера, интенсивности и предвидеть прогноз течения.

Классификация и дифференциальная диагностика абдоминальной боли

В ответ на болевое раздражение в организме включаются эндогенные анальгетические системы, одной из которых служит нисходящий антиноцицептивный путь, по которому из ЦНС к задним рогам спинного мозга передаются импульсы, снижающие интенсивность восприятия боли. Нейротрансмиттерами подавления боли служат серотонин, норадреналин, эндогенные опиоидные пептиды.

Ноцицепторы передают возбуждение по двум типам ноцицептивных волокон. Толстые Аd миелинизированные волокна, которые расположены в коже и мышцах, проводят импульс с высокой скоростью, обеспечивая острую, четко локализованную соматическую боль, стихающую сразу после прекращения действия стимула. Такая боль называется «эпикритической». Тонкие С немиелинизированные волокна проводят импульс с низкой скоростью, что сопровождается появлением отсроченной тупой, диффузной длительной боли жгучего характера, которая называется «протопатической». С волокна иннервируют мышцы, надкостницу, брыжейку, брюшину и внутренние органы. В большинстве случаев висцеральная боль в животе проводится именно этим типом волокон и потому воспринимается как продолжительная, тупая, жгучая, плохо локализованная. Периферические окончания С афферентных волокон секретируют специфические алгогены , нейрокинин А и кальцитонин ген родственный пептид.

К периферическим медиаторам боли относятся специфические вещества алгогены, которые при повреждении ткани концентрируются в зоне болевых рецепторов и осуществляют инициацию проведения болевой реакции. Кроме того, они повышают чувствительность ноцицепторов к последующим раздражениям, т. е. сенсибилизируют их. Среди медиаторов различают тканевые алгогены, которые выделяются во внеклеточную среду при повреждении макрофагов, тромбоцитов, тучных и эндотелиальных клеток. Соответственно они представлены интерлейкинами, гистамином, эндотелинами, простагландинами, АТФ, молочной кислотой и др. Среди алгогенов, постоянно циркулирующих в крови, известны брадикинин и каллидин. На уровне нервной системы медиаторами боли выступают нейротрансмиттеры серотонин, ГАМК, оксид азота, .

«Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, атрофией, некрозом ткани внутренних органов, что обусловливает длительную диффузную боль [2].

Ноцицепторы «интенсивности» реагируют на слабые механические стимулы. Они способны увеличивать количество разрядов при нарастании силы возбуждения, кодируя интенсивность стимула. Такие рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре.

Среди болевых рецепторов выделяют 3 типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточниках, мочевом пузыре и матке.

Условно у человека выделяют два основных типа боли ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов ноцицепторов, и нейропатическую, развивающуюся при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.

Совершенствование диагностики причин боли в животе требует, прежде всего, постоянной работы над техникой непосредственного обследования больного и возвращения к пропедевтике абдоминальной боли на любом уровне квалификации врача.

Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составляла лишь 50 %, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и оставалась невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60 % [1].

Основная трудность при распознавании причин боли в животе заключается в нарушении «золотого» правила диагностики: «основные, клинические методы исследования расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация — определяют диагноз и выбор дополнительных исследований лабораторных и инструментальных, которые лишь дополняют и уточняют диагноз». Недостаточная уверенность врача в собственных силах, недооценка клинических данных, полученных самостоятельно при детализации жалобы на боль в животе, сборе анамнеза, осмотре больного, пальпации, аускультации живота приводят к потере наиболее важной информации о боли. Это лишает врача возможности обдумать и выдвинуть клиническую концепцию диагноза. Клинический подход к больному занимает много времени, трудоемок, утомителен, что делает его все менее популярным. Проще после знакомства с больным выписать направления на инвазивные исследования, дорогостоящие анализы, часто необоснованные в данной ситуации. Излишнее упование на заключения «консультантов», результаты пусть даже самых эффективных, высокотехнологичных исследований затягивают диагностику и лечение пациентов, испытывающих мучительную боль в животе.

Боль в животе принято рассматривать среди специальных симптомов боли, таких как головная боль, боль в спине, боль в грудной клетке, кардиальная боль и др. Абдоминальная боль имеет характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития, свою фармакологию. Известно, что в практике специалиста–гастроэнтеролога абдоминальная боль самый частый симптом, но его не следует относить к сугубо «гастроэнтерологическим», так как врачи других специальностей ежедневно сталкиваются с жалобами пациентов на боль в животе.

Боль занимает главенствующие позиции в клинической картине множества заболеваний, поэтому выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. Мастерское владение навыками непосредственного обследования больного, знание семиотики боли в значительной мере определяют уровень компетентности врача, его диагностические успехи и эффективность лечения пациентов.

Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли

Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. 14 (109).

 >   >   > 

Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. 14 (109).